Sáinz, R.*; Borda, F.**; Domínguez, E.***; Gisbert, J. P.**** y Grupo Conferencia Española de Consenso

OBJECTIVES: taking into account the small amount of infection eradication treatments carried OUt in our country and some characteristics arising from the resistances to some antibiotics, the Spanish Club for the Study of Helicobacter pylori decided to organize a Spanish Consensus Conference to clarify the use of the different infection diagnostic tests, to establish the exact indications of its diagnosis and treatment, to recommend the best treatment guidelines for our country and to promote the use of eradication treatments in adequate indications.

DESIGN: on April 23, 1999 in Madrid, physicians who were experts in infection by Helicobacter pylori representing the different Scientific Societies of our country were gathered. Prior to this, three work areas, diagnosis, indications and treatments, were created and the participants freely joined them. One month before the conference, al] of the participants were sent the questions which would be debated. An 80% consensus level, always based on scientific evidence, was required for a recommendation. In the first session, a meeting by work areas was held and in a second session, al] of the recommendations were voted on in the meeting of the representatives.

CONCLUSIONS: the conference recommends the eradication of the infection in all the gastric or duodenal ulcers, in the erosive duodenitis, in the MALT lymphomas and in gastrectomized patients due to gastric cancer with residual stomach.

In the de novo diagnoses of gastroduodenal ulcer, the rapid test of urease is recommended, and a histological study is recommended only if it is negative. In the case of a history of ulcers and also to know the eradication treatment result, the C13 urea breath test is recommended. The culture is reserved for primary treatment and rescue treatment failures so as to select the adequate antibiotic.

The primary treatment regimes recommended for our Country mean the combination of amoxicillin, clarithromycin and any proton pump inhibitor or with Ranitidine bismuth citrate. If there is allergy to penicillin, amoxycillin will be substituted by metronidazol.

ABBREVIATIONS: NSAID: non-steroidal anti-inflammatory

drugs. PPI: proton pump inhibitors.

Key words: amoxicillin, clarithromycin, diagnosis, indications, Helicobacter pylori, proton pump inhibitor, ranitidine bismuth citrate, treatment.

OBJETIVOS: el Club Español para el Estudio de] Helicobacter pylori al considerar los escasos tratamientos erradicadores de la infección realizados en nuestro país y algunas peculiaridades derivadas de resistencias a algunos antibióticos recomendados en el tratamiento decidió organizar una Conferencia Española de Consenso que clarificara el uso de las diferentes pruebas diagnósticas de la infección, estableciera las indicaciones precisas de su diagnóstico y tratamiento, recomendara las pautas de tratamiento más adecuadas para nuestro país y fomentara el empleo de tratamientos erradicadores en indicaciones adecuadas.

DISEÑO: el día 23 de Abril de 1999, en Madrid, fueron convocados médicos expertos en la infección por Helicobacter pylori que representaban a diversas Sociedades Científicas de nuestro país. Previamente se habían creado tres áreas de trabajo: Diagnóstico, Indicaciones y Tratamiento a las que libremente se habían adscrito los participantes. Un mes antes de la conferencia se envió a todos los participantes las preguntas sometidas a debate. El nivel de consenso exigido para una recomendación fue del 80% siempre basado en la evidencia científica. En una primera sesión se realizó reunión por áreas de trabajo y en una segunda sesión se votaron todas las recomendaciones por el pleno de los delegados.

CONCLUSIONES: la conferencia recomienda la erradicación de la infección en todas las úlceras gástricas o duodenales, en la duodenitis erosiva, en los linfomas MALT y en pacientes gastrectomizados por cáncer gástrico con estómago residual.

En los diagnósticos de novo de ulcus gastroduodenal recomienda el test rápido de ureasa y sólo si es negativo, estudio histológico. En caso de antecedentes ulcerosos y también para conocer el resultado de tratamientos erradicadores recomienda el test de aliento de urea-C13. El cultivo es reservado para fracasos de tratamientos primarios y de rescate con objeto de seleccionar el antibiótico adecuado.

Las pautas de tratamiento primario recomendadas para nuestro país suponen la combinación de amoxicilina, claritromicina y cualquier inhibidor de la bomba de protones o con ranitidina citrato de bismuto. En caso de alergia a la penicilina la amoxicilina será sustituida por metronidazol.

ABREVIATURAS: AINEs. antiinflamatorios no esteroideos. IBP: inhibidores de la bomba de protones.

Palabras clave: amoxicilina, claritromicina, diagnóstico, indicaciones, Helicobacter pylori, inhibidor de la bomba de protones, ranitidina citrato de Bismuto, tratamiento.

Hasta el presente se han celebrado Conferencias de Consenso sobre el manejo de la infección por Helicobacter pylori en USA, en Europa y en Asia con el objetivo principal de proponer métodos adecuados para diagnosticar y tratar esta infección. Los rápidos y abundantes avances de la medicina en este campo han originado una más que notable confusión en la práctica médica. Tras la Conferencia Europea de Consenso celebrada en Maastricht en 1996 no se produjo en España una mejora sustancial de la praxis de manejo de esta infección. Si consideramos que, en nuestro país, el número de médicos de asistencia primaria y de especialistas en Aparato Digestivo que realizan habitualmente tratamientos erradicadores en indicaciones adecuadas es muy bajo y además existen peculiaridades originadas por tasas de resistencias a algunos antibióticos utilizados en el tratamiento, son todas ellas razones suficientes para que el Club Español para el Estudio del Helicobacter pylori, considerara oportuno organizar una conferencia española de consenso con los siguientes objetivos: 1) Clarificar la utilización de los diferentes tests diagnósticos de la infección. 2) Establecer las indicaciones precisas de su diagnóstico y tratamiento. 3) Recomendar las pautas de tratamiento más adecuadas para nuestro país. 4) Fomentar la generalización de los tratamientos erradicadores en indicaciones adecuadas.

La Conferencia tuvo lugar en Madrid el día 23 de Abril de 1999.

El Club Español para el Estudio del Helicobacter pylori seleccionó de entre sus miembros a aquellos que más habían investigado sobre el tema y solicitó representantes a diversas Sociedades Científicas. Participaron un total de 30 médicos representando al Club Español para el Estudío del Helicobacter pylori, Sociedad Española de Patología Digestiva, Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Anatomía Patológica, Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Sociedad Española de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, Sociedad Española de Medicina General y Sociedad Española de Quimioterapia.

Los participantes fueron: 11 Arenas (San Sebastián), M Bixquert (Valencia), D Boixeda (Madrid), F Borda (Pamplona), A Caballero (Granada), X Calvet (Barcelona), R Canton (Madrid), P Cañones (Madrid), F Carballo (Guadalajara), D Carpio (Madrid), M Díaz-Rubio (Madríd), E Domínguez (Santiago), M Forné (Tarrasa), F Gomollón (Zaragoza), JM Herrerías (Sevilla), J Huelin (Málaga), M Jané (Barcelona), A Lanas (Zaragoza), L López (Avilés), M López-Brea (Madrid), C Martín de Argila (Madrid), G Martínez (Barcelona), E Medina (Valencia), J Monés (Barcelona), JM Pajares (Madrid), J Pérez Gisbert (Madrid), JM Piqué (Barcelona), R Sáinz (Zaragoza), S Sáinz (Barcelona), F Sancho (Barcelona) y J Torrado (San Sebastián).

La Junta Dírectiva del Club estableció tres áreas de trabajo.

1. Diagnóstico de la infección por Helicobacter p.vlori.

2. Indicaciones para la erradicación de Helicobacter pylori.

3. Tratamiento de la infección por Helicohacter pylori, para las que nombró como coordinadores a los Dres. Enrique Domínguez, Fernando Borda y Javier P Gisbert, respectivamente.

Todos los participantes en la Conferencia se adscribieron voluntariamente en una de esas áreas de trabajo. Los coordinadores prepararon preguntas relativas a su tema que enviaron a los componentes de su grupo entre 15 y 30 días antes de su celebración. El nivel de consenso exigido para una recomendación debía superar el 80%. Si las respuestas a las preguntas alcanzaban ese nivel serían debatidas en el Taller de trabajo pasando directamente a la Reunión plenaria.

Las respuestas a las preguntas formuladas por los coordinadores debían estar basadas en la evidencia científica proporcionada por estudios metodológicamente adecuados.

Tras unas palabras de bienvenida y una breve explicación de la metodología de la conferencia se reunieron en salas distintas los componentes de las tres áreas de trabajo. Allí se expuso el nivel de consenso previo de cada pregunta y, tras presentar el coordinador (o ponentes seleccionados por los coordinadores) la evidencia científica disponible, se discutió la recomendación que sería seleccionada para someter a aprobación por el pleno de delegados. En el área de trabajo 2 (Indicaciones para la erradicación de Helicohacter) actuaron como ponentes: M Bixquert para Dispepsia funcional, M Forné para Úlcera péptica, A Lanas para Gastropatia por antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), JM Piqué para Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, S Sáinz para Cáncer gástrico, D Carpio para Linfoma MALT gástrico y C Martin de Argila para Patología extraintestinal. En el área de trabajo 3 (Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori) actuaron como ponentes: F Gomollón para Resultados de los tratamientos en España y X Calvet para Duración del tratamiento erradicador.

Por la tarde se celebró la sesión plenaria, que fue moderada por el Dr. D. José María Pajares. Los coordinadores expusieron los niveles de consenso de todas las preguntas formuladas. En caso de no existir el nivel de consenso exigible se exponía la posición de la ponencia y las posiciones discrepantes. Tras la pertinente discusión los delegados votaron la propuesta que estimaron razonable.

En alguna ocasión, y para alcanzar consenso adecuado, fue necesario cambiar la pregunta. En otras no se realizó recomendación alguna por falta de evidencia científica, haciéndolo contar expresamente. Al final, los coordinadores formularon las recomendaciones resultantes de la conferencia.

El rápido avance de los conocimientos hace que una Conferencia de Consenso puede perder actualidad en periodos relativamente breves, por lo que la metodología de nuestra Conferencia prevee su actualización permanente con reuniones cada dos años o incluso cada año si fuera necesario

Debemos diagnosticar la infección por Helicobacter pylori siempre que vayamos a tratarla en caso de demostrar su existencia. y debemos tratarla siempre que obtengamos un beneficio demostrado. Recordemos que esta infección afecta a una gran parte de la población que permanece siempre asintomática y en la que sería absolutamente cuestionable cualquier beneficio producido por su tratamiento. En la Conferencia Española de Consenso fueron revisadas todas las patologías relacionadas con esta bacteria como se resume a continuación.

Existe evidencia científica de que la erradicación de Helicobacter pylori conduce a la curación definitiva de las úlceras gástricas y duodenales en los individuos infectados.

Recomendación: Está indicado investigar y tratar la infección por Helicobacter pylori en todos los casos de úlcera gástrica y duodenal activa, tanto en las no complicadas como en aquellas que han sufrido complicaciones (penetración, hemorragia, perforación y estenosis y en todos los casos con antecedentes documentados de estas lesiones aunque se encuentren asintomáticos en un momento determinado.

La duodenitis erosiva es considerada como parte de la enfermedad ulcerosa duodenal y en los pacientes infectados la erradicación de la bacteria conduce a su curación definitiva en la mayoría de los casos. Sin embargo, la gastritis erosiva observada en pacientes no consumidores de AINEs no parece formar parte de] espectro de la enfermedad ulcerosa gástrica y actualmente desconocemos el beneficio de la erradicación,

Recomendación: La infección por Helicobacter debe ser investigada y tratada en todos los casos de duodenitis erosiva. En los casos de gastritis erosiva no relacionados con el consumo de AINEs carecemos de evidencia científica para hacer cualquier tipo de recomendación.

El consumo de AINEs constituye la segunda causa más frecuente de úlcera péptica, Parecería lógico suponer que la infección por Helicobacter pylori favorecería las lesiones mucosas causadas por esos fármacos, Sin embargo, aunque los datos bibliográficos son escasos, la erradicación de la b~cteria no parece disminuir esas lesiones ni sus complicaclones.

Recomendación: En un paciente asintomático que va a ser sometido a un tratamiento con AINEs no debemos investigar ni tratar la infección por Helicobacter pylori.

En los pacientes con antecedentes de úlcera gastroduodenal que necesitan consumir crónicamente AINEs tampoco la erradicación del Helicobacter ha demostrado beneficio alguno e incluso las úlceras por AINEs tardan más en cicatrizar en los pacientes en los que se erradica la infección.

Recomendación: El paciente con diagnóstico previo de ulcus gastroduodenal que necesita ser tratado con AINEs debemos protegerle con inhibidores de la bomba de protones mientras dura ese tratamiento, pero no debemos erradicar el Helicobacter en caso de infección hasta que finalice el consumo de AINEs.

Recomendación: Si en un paciente en tratamiento con AINEs diagnosticamos una úlcera gastroduodenal asociada a Helicobacter pylori debemos posponer la erradicación de la bacteria hasta que finalice el consumo de los antiinflamatorios.

En la dispepsia funcional la literatura disponible es contradictoria en cuanto a los efectos de la erradicación aunque en los trabajos mejor realizados no se demuestra beneficios. Parece que la prevalencia de infección es superior en los pacientes con dispepsia funcional que en una población control aunque no pueda relacionarse con un determinado síntoma. Es posible que algún grupo de dispépticos pueda beneficiarse de la erradicación pero carecemos de marcadores para identificarlos.

Recomendación: En los pacientes con dispepsia funcional no está indicado investigar ni tratar la infección por Helicobacter pylori sea cual sea la sintomatología de los pacientes.

Las publicaciones al respecto son escasas y la información limitada. Es posible que en la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico la erradicación de Helicobacter pylori perjudique su evolución por aumentar la secreción ácida. Además los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son menos efectivos en los pacientes Helicobacter negativos. Existen trabajos contradictorios respecto a la posibilidad que los pacientes infectados que requieran tratamiento continuado con IBP sufran un empeoramiento de la gastritis del cuerpo gástrico.

Recomendación: En la enfermedad por reflujo gastroesofágico no está indicado investigar o tratar la infección por Helicobacter pylori. Tampoco si el paciente requiere tratamientos indefinidos con inhibidores de la bomba de protones.

Recomendación: Si la enfermedad por reflujo se asocia a úlcera gastroduodenal debemos investigar y tratar la infección.

La OMS ha calificado al Helicobacter pylori como carcinógeno tipo I. Su infección es más prevalente en los pacientes con cáncer de estómago que en población control y además disponemos de estudios de seguimiento en los que se comprueba que el cáncer sucede con mayor frecuencia en los individuos infectados. La infección por Helicobacter produce una gastritis que en ocasiones evoluciona hacia la atrofia pudiendo aparecer lesiones como la metaplasia intestinal que en alguna de sus variedades es claramente una lesión preneoplásica. No parece que la erradicación de Helicobacter haga regresar estas lesiones. No sería costo efectivo erradicar la infección a toda la población infectada para prevenir el cáncer gástrico.

Recomendación: No se debe investigar ni tratar la infección por Helicobacter en pacientes afectos de gastriti5' 5'Uperficialo atrófica ni aunque presenten lesiones como metaplasia intestinal o displasia.

Recomendación: En un paciente infectado por Helicobacter e intervenido quirúrgicamente por cáncer gástrico en el que no se ha practicado una gastrectomía total debemos realizar tratamiento erradicador de la bacteria.

Disponemos de información científica suficiente para aceptar que una mayoría de los linfomas gástricos tipo MALT de bajo grado curan tras la erradicación de Helicobacter pylori. No obstante, algunos de estos pacientes no mejoran tras la erradicación.

Recomendación: Los pacientes con linfomas gástricos MALT de bajo grado y con un estadio I-E1 (Clasificación de ANN Arbor modificada por Musshoff) deben ser tratados. primariamente con erradicación de Helicobacter en unidades especializadas. Aquellos pacientes con estadios más avanzados o con linfomas MALT de alto grado, la erradicación de Helicobacter será complementaria de la terapéutica convencional.

La infección por Helicobacter pylori se ha relacionado con múltiples procesos extradigestivos como: Cardiopatía isquémica, Diabetes mellitus, Rosácea, Urticaria crónica idiopática, Alopecia areata, Tiroiditis autoinmune, Síndrome de Reynaud, Migraña, Síndrome de Sjogren, Púrpura de Schonlein Henoch, colelitiasis, encefalopatía hepática, Retraso de crecimiento en los niños, Dolor abdominal recurrente del niño, etc. Los efectos, en estos procesos, de la erradicación de la bacteria son contradictorios con muy escasa información.

Recomendación: No está indicada la investigación ni el tratamiento de la infección por Helicobacter en ninguna de las patologías extradigestivas que se han relacionado con esta bacteria.

Recomendación: No debems investigar ni tratar la infección por Helicobacter en personas asintomáticas ni en conyuges de pacientes infectados.

Disponemos de varios métodos para diagnosticar la infección por Helicobacter pylori, casi todos ellos con alta sensibilidad y especificidad. Es importante su empleo adecuado para ahorrar a los pacientes molestias y gastos innecesarios. Detallaremos a continuación las recomendaciones de la conferencia de Consenso en las situaciones en que está indicado investigar la existencia de la infección.

Hablamos de que un médico sospecha clínicamente la existencia de una úlcera péptica en un paciente determinado. También de un endoscopista que realizando una exploración solicitada por cualquier motivo encuentra una úlcera gástrica o duodenal.

Recomendación: Ante la sospecha de patología orgánica, el médico debe indicar una endoscopia. Si el endoscopista ve una úlcera duodenal tomará dos biopsias de antro y utilizará una para hacer un test rápido de ureasa Si es positiva confirma la infección. Si es negativa se enviarán el resto de muestras al Servicio de Anatomía Patológica para estudio histológico. Si también resultara negativa se practicará un test de aliento con urea-C13.

Recomendación: Si el endoscopista observa una úlcera gástrica tomará las biopsias oportunas para descartar malignidad, Además tomará biopsias en dos zonas alejadas del nicho ulceroso para realizar un test rápido de ureasa y un estudio histológico, Caso de resultar negativo se considerará la úlcera como no causada por Helicobacter,

En un paciente en que el diagnóstico de úIcera péptica hubiera sido realizado previamente por procedimientos adecuados.

Si el endoscopista no observa hemorragia activa o signos de resangrado el diagnóstico podemos realizarlo en la misma forma que en la úlcera no complicada, Si la hemorragia es activa el test rápido de ureasa puede proporcionar falsos negativos, Muchos endoscopistas prefieren no tomar biopsias en esa última situación,

Recomendación: En caso de hemorragia por úlcera péptica, si no existe sangrado activo, realizaremos el diagnóstico de infección por Helicobacter pylori mediante el test rápido de ureasa, Si la hemorragia fuera activa o esta prueba fuera negativa practicaremos un test de aliento de urea C13 cuando la hemorragia haya cesado,

Aunque algunos autores aconsejan no comprobar la erradicación de la bacteria en los pacientes ulcerosos argumentando que la clínica sería suficientemente fiable para suponerla, en la actualidad los tratamientos erradicadores no son tan eficaces como para aconsejar esta actitud.

Este test puede dar resultados falsos negativos en pacientes tratados con inhibidores de la bomba de protones o con antibióticos. Por eso:

Recomendación: El test de aliento debe ser practicado al menos 14 días después de interrumpir el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, Estos fármacos pueden ser sustituidos por bloqueadores H2 en caso de que consideremos necesario disminuir la secreción ácida. Si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico debemos diférir el test al menos cuatro semanas.

Este método diagnóstico alcanza la máxima especificidad, pero es más complejo y menos accesible que otros similares. Sin embargo hay ocasiones en que debemos practicarlo.

Disponemos de múltiples pautas de tratamiento para erradicar esta bacteria pero no todas son efectivas por igual. Tras la revisión de sus resultados concluimos:

• IBP (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg)/12 h + amoxicilina 1 g/ 12 h + claritromicina 500 mg/12 h.
• Ranitidina citrato de bismuto 400 mg/12 h + amoxiicilina 1 g/12 h + claritromicina 500 mg/12 h.
• En caso de alergia a la penicilina la amoxicilina será sustituida por metronidazol 500 mg/12 h.

• IBP (20 mg omeprazol, 30 mg lansoprazol, 40 mg pantoprazol)/12 h + Subcitrato de bismuto 120 mg/6 h + tetraciclina 500 mg/6 h + metronidazol500 mg/8 h.

Un problema sobre el que existe confusión es si una vez finalizado el tratamiento antibiótico debemos continuar durante algún tiempo administrando antisecretores.

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